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医保蛋糕是什么意思

发布时间: 2022-09-22 23:42:39

① 医保DRG计费方法除了点数法还有什么方法

点数法与预算控制相辅相成,是基于总额预算控制的前提下,按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法,未来点数法必然成为医保支付主流模式。

1、医改大趋势倒逼

随着政策鼓励社会办医,支持放射、检验、病理等9大中心的独立,医生自由执业的兴起,新业态医疗体系冲击新医保支付,倒逼医保要放开准入,医保支付制度改革是必然趋势。

2、医保基金的有限性倒逼

随着人口老龄化加速,慢性疾病谱变化,医保基金有限性,与民众健康医疗需求无限性,与医院对收入驱动无限性矛盾的日益突出和尖锐,倒逼医院支付制度改革升级。

3、“点数法”支付“奥妙”大揭秘

点数法最大的“奥秘”,医保部门通过点数法与预算总额控制结合支付结算,引入内部人控制,让内部人自相残杀竞争,促使降低医疗费用,自己“坐山观虎头”“看好戏”,让医院多看病也不是,少看病也不是,医疗费用高也不是,低也不是,令医院“骑虎难下”。

点数法主要有二种方法,各种方法都有玄机“奥秘”,分析“大揭秘”。

方法一: 人头人次点数法

此种方法,比较粗放,按照医保基金大盘,结合各家医院的医保服务人次,主要指门诊服务人次,各家医疗机构总的医保门诊服务人次,按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分,也可以按照当年实际切分。

医疗服务人次医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次

各家医疗机构医保预算=医疗服务人次医保基金点数×医疗机构医保人次

方法二:病种点数法

此种方法,比较细化,按照医保基金大盘,与各家医疗机构病种相关联,按照病种分值,病种点数,有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

病种医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种总点数

各家医疗机构医保预算=病种医保基金点数×医疗机构医保病种总数

医疗机构病种总点数=∑病种数量×病种分值点数

“点数法”奥妙大揭秘

“点数法”最大的奥秘,是医保部门按照医保基金总额预算控制,预计出院门诊及患者出院数,预测医保基金点数,参考各家医疗机构医保门诊人次及出院患者人次及病种,然后计算单位分值。

玄机奥秘在于不但有预算控制,关键在于门诊人次及病种分值,平时是每月按照打折分值单价预拨医保费用,年终“秋后算账”才能确定每分值的最后单价,这样会产生意想不到的“内部人控制”竞争性效果,少提供服务担心医院患者流失,市场份额萎缩,医保蛋糕逐步缩小,多提供服务担心亏本,让医院左右为难“骑虎难下”。

“点数法”是医保部门最大的“不讲道理”中最有道理的举措之一,伴随着DRG分组的实施,按照病种组设置病种分值,不但考虑费用因素,还要充分考虑DRG相关的RW\CMI\医疗质量等因素, 充分考虑的不是医院等级,简单的病种需要同病同价,引导患者就医在基层适应分级诊疗,我们坚信“点数法”与DRG相结合,不照抄照搬“马克思”,洋为中用,必然能探索出符合中国国情的医保支付之路,倒逼医院从刺激多收多得与多做项目多得绩效工资,与医保支付制度改革相适应的“积分制”绩效管理模式转型。

② 医保dip付费是什么意思

对医疗服务供方:高可操作性下的激励机制
首先,区域内点数总额预算可以提高医院提供医疗服务的积极性。当前,我国对于医院的管理方式,主要是总额控制,而DIP试点方案中的一项重要内容,就是对区域内所有定点医疗机构进行总额预算,而不再限制单家医疗机构的总额指标。医院做得好,做得多,可以在所处的统筹区内形成相对优势,从而获得更高的医保支付额。
其次,也必须考虑到,在多劳多得的激励下,若保持区域内总额控制,当所有的定点医疗机构都做得更多、更好,每一家医疗机构可以分得的“蛋糕”便不一定会变多。高考就是一个很好的参照,一省内的招生名额限定,当所有学生都努力学习,便会拉高分数线,实际上并不改变单个学生考取名校的机会。但是,相比于原先对每个医院的总额限制,在某区域内进行预算总额控制,至少让医院不必为了控制额度而束手束脚。医院能放开手脚干活儿,便会有更高的服务积极性,真正做得好的医院也会获得更多的医保支付。

在现实操作方面,DIP分值付费也比按诊断相关组付费方式(DRGs)更适合国情。DRGs在逻辑上要求医院之间采取标准化的诊疗路径。然而,现实情况是,在我国,一个地级市内的不同医院,甚至同科室不同医生之间所采取的诊疗路径都可能有差异,这无疑加大了DRGs在中国落地的难度。相比之下,DIP采取按病种付费的方式,病种划分更加容易,同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径,但不影响该病种的相对分值。因此,无论是对于医院、医生或是医保部门,要实现DIP分值付费的技术难度和约束都更小,可操作性更强,是一种更务实的选择。

③ 医保是什么意思

医保是国家给予每个公民的社会福利,它的目的是让人人都可以看得起病,具有强制性、惠民性和普遍性,遵循了“低水平、广覆盖”的原则。

有很多人以为只要有医保就不需要买商业保险了?看这里就明白:《有了社保,还要买商业保险吗?》

医保主要分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。2020年1月1日起,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两种制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险。

简而言之,城镇职工基本医疗保险是有工作单位的人交的保险,城乡居民基本医疗保险则是没有工作单位的人交的保险。

但医保报销是有限制的,往往患者自己仍然需要承担一部分医疗费用。

如果不幸患上重大疾病,医保并不能有效地转移大病风险,而且需要自费的那部分费用不是普通工薪家庭可以承受的。

所以奶爸建议最好配置一下商业保险,这样医疗保障才比较完善。

总的来说,医保只能保障最基础的部分,不是所有费用都能报销,商业保险是对医保的一种补充,让我们的保障更加全面。

④ 医保是什么意思

医保释义:
指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

⑤ 医保是什么意思

医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

相关法律法规

第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。

第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。

第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。