① 醫保DRG計費方法除了點數法還有什麼方法
點數法與預算控制相輔相成,是基於總額預算控制的前提下,按照點數法進行預算「蛋糕」切分的方法,未來點數法必然成為醫保支付主流模式。
1、醫改大趨勢倒逼
隨著政策鼓勵社會辦醫,支持放射、檢驗、病理等9大中心的獨立,醫生自由執業的興起,新業態醫療體系沖擊新醫保支付,倒逼醫保要放開准入,醫保支付制度改革是必然趨勢。
2、醫保基金的有限性倒逼
隨著人口老齡化加速,慢性疾病譜變化,醫保基金有限性,與民眾健康醫療需求無限性,與醫院對收入驅動無限性矛盾的日益突出和尖銳,倒逼醫院支付制度改革升級。
3、「點數法」支付「奧妙」大揭秘
點數法最大的「奧秘」,醫保部門通過點數法與預算總額控制結合支付結算,引入內部人控制,讓內部人自相殘殺競爭,促使降低醫療費用,自己「坐山觀虎頭」「看好戲」,讓醫院多看病也不是,少看病也不是,醫療費用高也不是,低也不是,令醫院「騎虎難下」。
點數法主要有二種方法,各種方法都有玄機「奧秘」,分析「大揭秘」。
方法一: 人頭人次點數法
此種方法,比較粗放,按照醫保基金大盤,結合各家醫院的醫保服務人次,主要指門診服務人次,各家醫療機構總的醫保門診服務人次,按照點數切分預算蛋糕。可以按照去年實際服務人次切分,也可以按照當年實際切分。
醫療服務人次醫保基金點數=醫保基金預算/∑醫療機構醫保人次
各家醫療機構醫保預算=醫療服務人次醫保基金點數×醫療機構醫保人次
方法二:病種點數法
此種方法,比較細化,按照醫保基金大盤,與各家醫療機構病種相關聯,按照病種分值,病種點數,有利於刺激醫院提高醫療技術服務質量。
病種醫保基金點數=醫保基金預算/∑醫療機構病種總點數
各家醫療機構醫保預算=病種醫保基金點數×醫療機構醫保病種總數
醫療機構病種總點數=∑病種數量×病種分值點數
「點數法」奧妙大揭秘
「點數法」最大的奧秘,是醫保部門按照醫保基金總額預算控制,預計出院門診及患者出院數,預測醫保基金點數,參考各家醫療機構醫保門診人次及出院患者人次及病種,然後計算單位分值。
玄機奧秘在於不但有預算控制,關鍵在於門診人次及病種分值,平時是每月按照打折分值單價預撥醫保費用,年終「秋後算賬」才能確定每分值的最後單價,這樣會產生意想不到的「內部人控制」競爭性效果,少提供服務擔心醫院患者流失,市場份額萎縮,醫保蛋糕逐步縮小,多提供服務擔心虧本,讓醫院左右為難「騎虎難下」。
「點數法」是醫保部門最大的「不講道理」中最有道理的舉措之一,伴隨著DRG分組的實施,按照病種組設置病種分值,不但考慮費用因素,還要充分考慮DRG相關的RW\CMI\醫療質量等因素, 充分考慮的不是醫院等級,簡單的病種需要同病同價,引導患者就醫在基層適應分級診療,我們堅信「點數法」與DRG相結合,不照抄照搬「馬克思」,洋為中用,必然能探索出符合中國國情的醫保支付之路,倒逼醫院從刺激多收多得與多做項目多得績效工資,與醫保支付制度改革相適應的「積分制」績效管理模式轉型。
② 醫保dip付費是什麼意思
對醫療服務供方:高可操作性下的激勵機制
首先,區域內點數總額預算可以提高醫院提供醫療服務的積極性。當前,我國對於醫院的管理方式,主要是總額控制,而DIP試點方案中的一項重要內容,就是對區域內所有定點醫療機構進行總額預算,而不再限制單家醫療機構的總額指標。醫院做得好,做得多,可以在所處的統籌區內形成相對優勢,從而獲得更高的醫保支付額。
其次,也必須考慮到,在多勞多得的激勵下,若保持區域內總額控制,當所有的定點醫療機構都做得更多、更好,每一家醫療機構可以分得的「蛋糕」便不一定會變多。高考就是一個很好的參照,一省內的招生名額限定,當所有學生都努力學習,便會拉高分數線,實際上並不改變單個學生考取名校的機會。但是,相比於原先對每個醫院的總額限制,在某區域內進行預算總額控制,至少讓醫院不必為了控制額度而束手束腳。醫院能放開手腳幹活兒,便會有更高的服務積極性,真正做得好的醫院也會獲得更多的醫保支付。
在現實操作方面,DIP分值付費也比按診斷相關組付費方式(DRGs)更適合國情。DRGs在邏輯上要求醫院之間採取標准化的診療路徑。然而,現實情況是,在我國,一個地級市內的不同醫院,甚至同科室不同醫生之間所採取的診療路徑都可能有差異,這無疑加大了DRGs在中國落地的難度。相比之下,DIP採取按病種付費的方式,病種劃分更加容易,同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑,但不影響該病種的相對分值。因此,無論是對於醫院、醫生或是醫保部門,要實現DIP分值付費的技術難度和約束都更小,可操作性更強,是一種更務實的選擇。
③ 醫保是什麼意思
醫保是國家給予每個公民的社會福利,它的目的是讓人人都可以看得起病,具有強制性、惠民性和普遍性,遵循了「低水平、廣覆蓋」的原則。有很多人以為只要有醫保就不需要買商業保險了?看這里就明白:《有了社保,還要買商業保險嗎?》
醫保主要分為城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。2020年1月1日起,城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩種制度整合為統一的城鄉居民基本醫療保險。
簡而言之,城鎮職工基本醫療保險是有工作單位的人交的保險,城鄉居民基本醫療保險則是沒有工作單位的人交的保險。
但醫保報銷是有限制的,往往患者自己仍然需要承擔一部分醫療費用。
如果不幸患上重大疾病,醫保並不能有效地轉移大病風險,而且需要自費的那部分費用不是普通工薪家庭可以承受的。
所以奶爸建議最好配置一下商業保險,這樣醫療保障才比較完善。
總的來說,醫保只能保障最基礎的部分,不是所有費用都能報銷,商業保險是對醫保的一種補充,讓我們的保障更加全面。
④ 醫保是什麼意思
醫保釋義:
指社會醫療保險。社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規,為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。
⑤ 醫保是什麼意思
醫療保險一般指基本醫療保險,是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用後,由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。
相關法律法規
第二十三條職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。
第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫療制度。
新型農村合作醫療的管理辦法,由國務院規定。
第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。
城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分,由政府給予補貼。
第二十六條職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標准按照國家規定執行。